患者俱乐部 - 肝移植

肝癌与肝移植
2008-1-9

    肝细胞肝癌是最常见的恶性肿瘤之一,全世界每年有近 一百万人死于该疾病,居肿瘤死亡原因的第三位(1) 。 目前部份肝切除在许多肝病中心仍是首选治疗方法。但由于病人的肝功能不佳、肿瘤多发、部位特珠,往往限制了传统的肝切除治疗。肝移植的开展为这些病人提供了治愈的可能性,目前世界上愈来愈多的肝移植中心将肝癌作为肝移植的适应证之一。但就具体肝癌病人的选择上尚缺乏统一的标准,因此各中心报道的治疗效果存在很大差异。本文就肝癌肝移植的选择标准、肝移植术后辅助化疗的作用以及存在的问题作一综述。
一、肝细胞癌的肝移植治疗
    肝移植治疗肝癌走过了漫长的路程。目前肝移植已经成为不能手术切除的肝脏肿瘤的主要治疗方法。理论上讲,肝移植不仅全部切除了肝脏肿瘤及潜在的多中心子灶,而且还祛除了病变的肝脏,预防了肝癌的复发。但最初的肝癌肝移植效果十分令人失望。60年代Starzl等(2) 进行的肝癌肝移植术后2年肿瘤复发率高达65%,一年和5年存活分别率只有42%和20%。这主要是由于手术往往选择了巨大肿瘤的病人。此后的近30年其治疗效果一直不能令人满意,以至于1989年美国健康和人类服部一度将肝细胞肝癌列为肝移植的禁忌症。
     1985年匹兹堡肝移植中心的Iwatsuli(3) 注意到在一些受体病肝切除时意外发现肝癌的[1]患者其肿瘤复发率低,存活率较高。此后相继的报道发现并证实了同样的结果,进一步明确了肿瘤的大小、数目、有无血管侵犯与肝移植术后的效果密切相关。1996年Mazzaferro4报道,经过一定标准选择的肝癌患者进行肝移植获得了极佳的存活率和较低的复发率。他对48例伴有肝硬化的、手术 无法切除的小肝癌(直径≤5cm)患者进行了前瞻性肝移植研究,平均随访26个月,结果总体死亡率为17%,4年实际生存率为75%,无瘤复发生存率为83%。这一生存率与无肝癌患者行肝移植的70的4年生存率相似。此后,愈来愈多的文献报道了基于严格病例选择基础上肝移植治疗肝癌的良好结果(表1)。
二、肝癌患者行肝移植术的选择标准
    近来世界各肝移植中心的研究结果都比较一致地肯定了肝移植治疗“早期”肝癌的良好疗效。现在的关键问题是如何定义“早期”肝癌。虽然大家都认为肿瘤的大小、肿瘤的数量、肿瘤的分级、血管浸润程度、有无肝外淋巴结转移与移植术后的存活率与肿瘤复发率密切相关,但就具体标准上仍有细小的差别。1996年Mazzaferro4等推荐了Milan标准:单个肿瘤结节,直径不超过5cm;多结节者不超过3个,最大直径不超过3cm,无大血管浸润,无淋巴结或肝外转移。此后,世界上主要肝移植中心都在此标准上进行了轻微的改良(表II),取得了较好的治疗效果。
     至于何种标准更为恰当和适行,目前仍是一争论的问题。Yao(16)等对70例肝癌肝移植患者分别应用Milan标准、UCSF标准、Pittsburgh 标准进行了评估,发现符合Milan标准与超过Milan标准的患者其术后存活率无统计学差异,而其中14例超过Milan标准却符合UCSF标准的患者其术后2年存活率仍然达86%,这表明如果按照Milan标准将有20%的患者将失去手术机会,而相对放宽的UCSF标准仍然能达到可接受的生存率;符合UCSF标准与符合Pittsburgh 标准的患者其术后生存率基本相似。最近Marsh等17报道了匹兹堡大学医学中心407例肝癌肝移植的经验,指出如果按照Milan标准或UCSF标准,该组病例中将有27%-49%的患者失去手术获救的机会,但实际上这些患者仍有很好的术后生存率。因此,一些研究者建议应适当放宽肝癌肝移植的标准。这使肝移植临床医生面临这样一种窘境:可能“浪费”一个肝脏给最终要复发的病人,也可能剥夺一个可以“治愈”的病人获得肝脏的权利。这两者对移植医生来讲实际上都是一种“过失”16。如何术前更准确的估计肝移植患者预后,以决定是否进行肝移植手术,目前仍是肝移植医生所关注的问题。当前,我国肝移植工作正蓬勃发展,如何更好地解决供肝的分配,充分利用有限的供肝资源和财力、物力,是我们肝移植医生现在和将来必须认真对待和解决的问题。
三、肝移植与肝切除
         目前对肝功能不良、晚期肝硬化的小肝癌患者选择肝移植治疗已被大家广泛接受,但对肝功能良好(Child A)的肝硬化肝癌患者,特别是那些单个、边界清楚、可切除的肿瘤,是选择肝移植还是选择肝切除目前仍缺乏统一的认识。Wong等17总结了过去十年肝癌肝切除11份回顾性研究报告表明,肝癌肝切除一年存活率为58%-89%,五年存活率为35%-51%,而近来报道的肝癌肝移植一年存活率为80%-87%,五年存活率为60-72%;肝切除复发率为19%-65%,肝移植为0%-43%。Bigourdan18回顾性分析了37例小肝癌伴肝硬化(Child A级)患者采用肝移植或肝切除的治疗结果,肝移植组3年、5年存活率分别为87%和71%,明显高于肝切除组67%和31%的3、5年存活率,同样,肝移植组3、5年无复发存活率(87%、80%)也明显高于肝切除组(52%、40%),表从存活率特别是无复发存活率来看,肝移植治疗肝功能良好的小肝癌的效果明显优于肝切除。但同时作者提出应注意肝移植术后并发症明显高于肝切除术;而且由于供肝的短缺,使一些肝癌患者在等待移植过程中不得不转为肝切除。由于目前缺乏前瞻性、随机、对照研究,要比较这两种方法的治疗效果仍十分困难。与肝切除相比,肝移植的优点在于完全切除了肿瘤组织,同时切除了病变的肝脏,祛除了肝癌发生的土壤;但必须同时考虑到移植手术的危险、供肝的短缺、等待供肝的时间、经费、终生服用免疫抑制剂等。肝切除的缺点在于复发率高、肝功能失代偿。因此,就某一患者而言,应根据具体情况,综合评价分析,制定手术方式。
四、肝癌肝移植后的化疗
    肿瘤复发是影响肝癌受体移植术后长期存活的最重要原因。为了进一步提高肝癌患者肝移植术后存活率,许多移植中心试用了不同的辅助治疗(、192021222324。方法有:术前肝动脉栓塞化疗(TACE)、经皮瘤内酒精注射、围手术期全身化疗等,常用药物有:5-Fu、,阿霉素、丝裂霉素、卡铂、顺铂等。以上方法尚缺乏随机、平行对照研究,其效果尚有待进一步验证。
     总之,肝移植是治疗早期肝癌的有效方法,随着移植技术的发展,其存活率进一步提高,复发率进一步降低,已成为肝癌治疗的重要方法。
 参考文献(略)                                       
                                                                                摘自:中国肝病医疗网
 

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