患者俱乐部 - 肾移植

肾移植术后红细胞增多症的临床观察
2007-10-10

作者:王云彬 闵志廉 朱有华 任吉忠 郑军华

单位:王云彬(现在石家庄白求恩国际和平医院泌尿外科 石家庄,050082) ;闵志廉(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海,200003);朱有华(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海,200003);任吉忠(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海,200003);郑军华(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海,200003)

关键词:肾移植;红细胞增多症;促红细胞生成素

  肾移植术后红细胞增多症(posttransplant erythrocytosis,PTE)为肾移植术后较常见并发症之一,自Nies[1]于1965年首次报道以来,国内外学者对该病的发病机制、诊断、治疗等方面进行了大量研究。本研究旨在对我院肾移植中心PTE发病情况、易患因素及发病机制进行探讨,以期对高危患者进行早期监测、及时处理,尽可能减少PTE发生。

  1 对象和方法

  1.1 诊断标准 采用目前国际上较统一的标准[2],即红细胞比积(Hct)持续大于0.51,并同时排除原发性及其它继发性红细胞增多症,如慢性阻塞性、限制性肺疾患,肝、肾等恶性肿瘤,血液系统疾病,肾动脉狭窄,肾积水,肝、脾、胰功能异常。

  1.2 临床资料 我中心1993年1月至1996年12月,565例同种异体肾移植患者中符合PTE诊断标准者35例,其中9例患者Hct在4~13个月内未经治疗而恢复正常。选择35例肝肾功能正常的同期患者作为对照。另选择21例未予任何治疗的PTE患者进行发病机制研究。原发病除PTE组有1例为狼疮性肾炎外,均为慢性肾炎,所有患者均为首次移植。免疫抑制剂方案采用环孢霉素A(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+强的松(Pred)和(或)百令胶囊,部分患者因肝功能异常而改Aza为霉酚酸酯(MMF),急性排斥反应根据情况予甲基强的松龙(Mp)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、OKT3等药物治疗。

  1.3 方法 比较PTE组及对照组术前、术中、术后各项指标,测定血清促红细胞生成素(EPO)浓度(ELISA法)、雄激素、铁代谢指标、LDH、微量元素水平。率的比较采用χ2检验,均数资料采用t检验。

  2 结  果

  本中心1993年1月~1996年12月期间PTE发病率为6.19%,男性31例,女性4例,发病率男性明显高于女性(P<0.05)。患病时间为术后3.5~32个月,平均为13.20±8.07个月。易患因素中术前使用人类重组红细胞生成素(rHuEPO)者、术中发生低血压者、术后贫血纠正时间短者,PTE组明显为多(P<0.05),而年龄、血型、淋巴毒试验、透析时间、术前术后高血压史及输血史、术前Hb、供肾缺血时间、排斥反应发生、CsA中毒及肝功能异常在两组无明显差异(表1)。血清EPO浓度两组之间无明显差异,21例患者中EPO浓度升高者仅5例。血清铁蛋白浓度PTE组明显低于对照组(P<0.01),而血清铁、转铁蛋白、血清睾酮、促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)以及乳酸脱氢酶(LDH)与其同工酶,铜、锌、镁、钙等微量元素,血尿酸、肝功能及网织红细胞两组均无明显差异(表2)。

表1 35例患者的临床特征

  PTE组 对照组 P值
年龄(岁) 40.68±10.40 45.18±11.29 >0.05
血型(n)  
  O型 16 9 >0.05
  A型 11 15 >0.05
  B型 6 9 >0.05
  AB型 2 2 >0.05
淋巴毒试验(%) 4.32±1.68 3.55±1.57 >0.05
透析时间(月) 13.1±12.7 9.13±11.9 >0.05
供肾缺血时间  
 热缺血(min) 8.38±1.86 8.83±1.17 >0.05
 温缺血(h) 1.82±0.41 2.07±0.31 >0.05
 冷缺血(h) 21.1±2.99 21.6±3.11 >0.05
术前使用EPO(n) 8 17 <0.05
术前血红蛋白(g/L) 76.9±13.2 71.3±11.2 >0.05
术中低血压(n) 8 0 <0.01
术后高血压(n) 8 11 >0.05
贫血纠正天数 61.9±29.6 135.4±72.3 <0.05
急性排斥反应(n) 11 7 >0.05
肝功异常(n) 11 7 >0.05
CsA中毒(n) 5 3 >0.05

表2 21例PTE患者检测指标

  PTE组 对照组 P值
血EPO(U/L) 16.2±10.5 14.1±5.7 >0.05
血清铁(μmol/L) 26.3±10.8 25.2±13.1 >0.05
血清铁蛋白(μg/L) 93.2±121.8 201.7±219.5 <0.01
血清睾铜(ng/L) 7152.3±3305.9 6098.1±2955.6 >0.05

  3 讨  论

  首次报道PTE至今已有30余年,近年来随着肾移植的广泛开展,国内亦不断出现有关PTE的临床报道。虽经国内、外学者大量研究,但PTE的发病机制仍不明确,发病率亦高低不一。

  经对本组病例分析,我中心该时期PTE发病率为6.19%,绝大多数发生于手术后二年内,自愈率为25.7%,此与文献报道一致[2~4],男性患者明显高于女性,与国内、外报道相同[5,6]

  以往文献对PTE的多因素研究较少,本研究对我中心PTE患者术前、术中、术后多种影响因素及各项有关检测指标进行多因素分析,首次发现PTE组患者术中低血压史者明显多于对照组。我们认为尽管低血压发生于术中的时间不同,但由于血压下降导致自体肾和(或)移植肾组织供氧不足,反射性引起EPO分泌增多而引起红细胞生成增加。

  本研究观察到术前使用rHuEPO者发生PTE可能性较小,国内尚未见有关报道,且PTE易发生于肾功能恢复正常或保持稳定时间较短者及贫血纠正较快者,此与国外报道一致。前者原因可能是术前应用rHuEPO可阻止红系祖细胞对生理剂量EPO敏感性异常增高;对于后者有报道认为,肾移植术后早期EPO合成更可能与肾功能有关,而与组织缺氧刺激其分泌有关的可能性较小,使得PTE患者移植肾分泌EPO能较早刺激骨髓生成大量红细胞[7]

  有作者认为术前、术后出现高血压者[2],透析时间长者[8],有输血史者,有急性排斥反应史者[2,5]易患PTE,但我们都未证实。

  国内、外学者有认为PTE发病是因EPO反馈性抑制受损导致自体肾和(或)移植肾EPO不适当分泌所致。并观察到PTE患者血EPO浓度明显升高[5,9~11],但亦有不同观点[3,4,12],我们也观察到PTE患者血EPO浓度并非明显高于对照组,且有2例不能测出其EPO浓度,故EPO增高并不完全是PTE发病的主要因素。

  综上所述,我们认为PTE为一多因素所致疾病,易患于:①男性;②术前使用rHuEPO;③有术中低血压史;④肾功能较好者;⑤术后贫血纠正时间较短者,可能还具个体特异性。加强对易患人群监测对临床具有一定指导意义。

参考文献

  1,Nies BA,Cohn R,Schrier SL.Erythrema after renal transplantation.N Engl J Med,1965,273:785

  2,Gaston RS,Julian BA,Curtis JJ.Posttransplant erythrocytosis:An enigma revistaed.Am J Kidney Dis,1994,24(1)

  3,Kessler M,Hestin D,Mayeux D et al.Factors predisposing to post-renal transplant erythrocytosis.A prospective matched-pair control study.Clin Nephrol,1996,45(2):83

  4,Gaston RS,Julian BA,Barker CV et al.Enalapril:safe and effective therapy for posttransplant erythrocytosis.Transplant Proc,1993,25(1Pt2):1029

  5,Samrani NB,Daskalakis P,Miles AM et al.Erythrocytosis after renal transplantation.A prospective alalysis.ASAIO J,1993,39:51

  6, 邱建新,王祥慧,徐 达等.肾移植后红细胞增多症的临床流行病学研究.中华泌尿外科杂志,1997,18(9):530

  7,Moore LW,Smith SO,Winsett RP et al.Factors affecting erythropoietin production and correction of anemia in kidney transplant reeipients.Clin Transplant,1994,8:358

  8,Qunibi WY,Barri Y,Devol E et al. Factors predictive of post-transplant erythrocytosis.Kidney Int,1991,40:1153

  9,Bakris GL,Sauter ER,Hussey JL et al.Effects of theophylline on erythropoietin production in normal subjects and in patients with erythrocytosis after renal transplantation.N Engl J Med,1990,323:86

  10,Sauron C,Berthoux P,Berthoux F et al.New insights and treatment in posttransplant polycythemia(erythrocytosis)of renal recipients.Transplant Proc,1993,25:1032

  11,Wickre CG,Norman DJ,Bennison A et al. Postrenal transplant erythrocytosis:A review of 53 patients.Kidney Int,1983,23:731

  12,Macdougall IC,Karim S,Amos R et al.Polycythemia in renal transplant recipients is not mediated solely by enhanced erythropoietin activity.J Am Soc Nephrol,1992,3:420

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