 病历摘要
患者男性,29岁,因“肾移植术后11个月,血肌酐(SCr)逐渐升高1个月余”,于2007年5月24日入院。
患者于2006年6月在本院行同种异体尸肾移植术,手术过程顺利剂,术后最初服用环孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+泼尼松三联免疫抑制剂,术后移植肾功能恢复顺利,3天内SCr降至104.3 μmol/L,术后10天改为他克莫司(FK 506)+ MMF+泼尼松免疫抑制治疗,术后15天患者行常规移植肾活检未见急性排斥征象。于2006年7月出院,出院前测FK 506浓度为10 ng/ml,霉酚酸(MPA)浓度(MPA AUC 0~12)为70 mg·h/L。
出院后患者一直在门诊定期随诊, FK 506血药浓度维持在5.9~7.62 ng/ml之间,MPA AUC0~12在39.0~73.9 mg.h/L之间, SCr维持在88.4 μmol/L左右,2006年9月初,患者SCr缓慢升至114.9~123.8 μmol/L,不伴有发热、尿量减少和移植肾疼痛,继续在门诊随访。2006年10月,患者因肺部细菌感染曾在我院住院治疗,住院期间予以左氧氟沙星等药物治疗后痊愈。之后SCr稳定在123.8 μmol/L 左右。2007年1月在我科行移植肾常规肾活检,移植肾病理示:肾小管炎和间质浸润,当时考虑仍然存在免疫抑制不足,遂加用雷公藤多苷片 60 mg/d治疗,出院后门诊随诊。出院时SCr为127.3 μmol/L。
患者加用雷公藤多苷片之后FK 506浓度较前升高,最高为10.6 ng/ml,SCr波动于123.8 ~141.4 μmol/L之间。 2007年5月24日患者SCr升至163.5 μmol/L,患者自觉嘴唇麻木感,为进一步诊治再次入我院。
患者1990年曾无明显诱因出现发热,查尿蛋白(4+),当地医院检查拟诊为“系统性红斑狼疮”(当时诊断标准不详),予以甲泼尼龙(MP)和环磷酰胺(CTX)冲击(具体剂量和疗程不详)治疗后尿蛋白减轻至(2+)。其后口服泼尼松(Pred)治疗(具体剂量不详),复查尿蛋白波动在(2+)~(4+)之间,劳累后间歇有水肿,肾功能无变化。2003年水肿加重,伴有发热,SCr上升至266 μmol/L,尿蛋白(4+),自身抗体阴性,当地医院继续诊断为“系统性红斑狼疮”,再次予以MP冲击后自诉水肿减轻,SCr降至160 μmol/L,之后口服Pred 20 mg/d维持,但SCr逐渐上升,双肾逐渐缩小,于2005年8月开始血液透析治疗,透析过程中继续服用Pred 20 mg/d治疗。2005年10月在我科行术前评估,患者自身抗体检查未见异常,各项检查未见明显肾移植禁忌证,患者原发病仍然考虑为慢性肾小球肾炎。无肝炎、结核、糖尿病病史,无外伤手术史,无药物过敏史。
患者未婚,个人史、家族史无特殊。
体格检查: 体温 36.4℃,脉搏 82 次/min, 血压 130/85 mmHg。发育正常,心肺阴性。腹平坦,右下腹可见一长约10 cm的手术瘢痕,腹软,移植肾质中,肾区无压痛,移植肾区未闻及血管杂音。余腹部未见异常体征。四肢肌力、肌张力正常。神经系统未见异常体征。
实验室检查
尿液检查 尿常规正常,尿RBP和尿NAG酶均正常。
血液检查 血常规、肝功能正常,尿素氮(BUN)11.1 mmol/L,SCr 161.8 μmol/L,尿酸(UA)465 μmol/L。免疫学检查:自身抗体未见阳性指标。
药物浓度:FK 506:10.843 ng/ml,MPA AUC 0~12h:67.62 mg·h/L。
辅助检查 移植肾超声:111 mm×38 mm×55 mm,皮质厚度5.0 mm,皮质回声稍增强,皮髓界限清楚,集合系统正常,肾周未见异常。移植肾血管多普勒示各级血管阻力指数未见异常。
肾活检病理 前一次常规移植肾活检 (术后201天即2007年1月10日):
光镜 肾间质突出表现为较多浸润细胞多灶性聚集,以单个核细胞和浆细胞为主,其周小管多见小管炎。多灶性小管基膜增厚、萎缩,少量蛋白管型。散在肾小管上皮细胞刷状缘脱落、扁平。动脉内皮细胞肿胀、增生,内膜增厚,管腔狭窄,多处小动脉透明变性。肾小球系膜区轻度增宽,脏层上皮细胞肿胀,节段袢内皮细胞成对,球内浸润细胞2~4个/球,见中性粒细胞。囊壁增厚、分层伴壁层上皮细胞增生(图1)。
免疫荧光:肾小球冰冻切片荧光染色IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q,C4d均阴性。
免疫组化:BK病毒T抗原染色阴性(图 1)
此次住院移植肾活检(术后345天, 2007年6月4日):
光镜: 多灶性肾小管萎缩、基膜增厚,部分小管代偿性肥大,小管腔内蛋白管型和脱落的上皮细胞,偶见嗜碱物。数处肾小管上皮细胞包涵体,有的分布在小管腔内。间质弥漫浸润细胞多灶性聚集,以单个核和浆细胞为主,灶性小管炎。间质亦见多灶性聚集的包涵体。间质纤维化(++)。小动脉内皮细胞肿胀,多处节段渗出。小动脉纤维素样变性。22个肾小球中2个废弃,余小球系膜区轻度增宽,节段袢内皮细胞成对,袢开放尚好。球囊壁增厚、分层见图2A。
免疫荧光:肾小球冰冻切片荧光染色IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、C4d均阴性。
免疫组化:BK病毒T抗原染色阳性(图 2B)。
诊断分析
病史特点:⑴年轻男性; ⑵肾移植术后11个月,SCr逐渐缓慢上升;⑶术后4个月时有过感染病史;⑷术后6个月常规移植肾活检后加用雷公藤治疗之后,FK506血药浓度和MPA AUC浓度均较前有升高, 但是SCr未见明显下降而有缓慢上升趋势(见表 1);⑸入院时患者有手抖、嘴唇麻木等症状,FK506浓度高达10.76 ng/ml,通过调低FK 506剂量和血药浓度,患者手抖、嘴唇麻木症状较前改善,但血清肌酐无明显改善趋势,波动于154.7~163.5 μmol/L之间;⑹患者肾术后随访资料显示既往免疫抑制剂血药浓度均在较高范围(表 1)。⑺患者入院后检查彩超未见移植肾肾盂扩张,移植肾未见增大,阻力指数未见异常。
诊断思路:患者此次入院主要表现为SCr逐渐缓慢上升,为慢性移植肾功能不全,并且通过调整免疫抑制剂方案无明显效果。结合患者病史特点和入院后检查,通过超声检查排除尿路梗阻,肾动脉狭窄;查尿中无血尿和蛋白尿,无白细胞,暂不考虑复发肾小球肾炎和尿路感染;患者一直严格随访排除患者治疗不依从。因此入院后诊断主要考虑以下三个方面:
1. BK病毒感染 由于免疫抑制过度导致BK病毒在肾移植受者体内复制增加,病毒增殖首先侵犯移植肾小管,之后累及皮质,引起移植肾损害,临床表现主要为移植肾功能不全,偶有患者表现为输尿管梗阻和肾盂积水。BK病毒血症阳性,尿检Decoy细胞阳性,肾活检组织中BK病毒染色阳性可以确诊。
2. 慢性移植肾肾病 是多种原因引起的慢性移植肾功能不全,有免疫因素和非免疫因素导致,主要表现为慢性移植肾功能损害,SCr缓慢上升,部分病人有蛋白尿、合并高血压,病理上主要表现为血管壁增厚,小管萎缩和间质纤维化的特征性移植肾小球病变,可通过活检确诊。
3. 急性排斥反应 主要是患者治疗不依从或者免疫抑制不足导致患者SCr升高,移植肾肿大,部分患者伴有尿量减少和发热。移植肾病理显示急性小管炎、小球炎和间质浸润,部分患者伴有血管损害。
分析患者病史和实验室检查资料,诊断存在困难,于2007年6月4日行移植肾活检,肾活检组织送光镜(图2)和免疫荧光检查,针对多瘤病毒的T抗原免疫组化染色阳性(图2 )。尿中查Decoy细胞和BK病毒染色阳性(图3)。根据各项检查结果,结合临床特点,确诊该例患者为BK病毒肾病(BKVN)。
治疗和转归 根据患者临床表现和病理结果分析,诊断为BKVN。治疗上首先调低FK506和MMF的剂量,出院继续门诊随诊。6月26日起,停用MMF,改为FK 506+来氟米特+Pred三联免疫抑制方案,来氟米特使用方法:最初5天100 mg/d,顿服,之后50 mg/d。FK 506浓度控制在4~6 ng/ml。
讨论
多瘤病毒特征及流行病学 随着新型强力免疫抑制剂的广泛使用,带来了新发感染的增加。其中多瘤病毒成为肾移植后最常见的病毒感染之一,多瘤病毒俗称BK病毒,BK病毒的术语起源于一例姓名首字母为BK的肾移植患者,1971年该患者首次被证实体内存在多瘤病毒。多瘤病毒属于多瘤病毒科病毒家族。人类多瘤病毒分为两类:与病毒性脑病相关的JC病毒(JCV)和与肾病相关的多瘤病毒。根据该病毒的来源不同又分为鼠多瘤病毒和猴病毒40(SV40)。针对抗原VP1的抗体与SV40、多瘤病毒和JCV存在交叉反应,应用特异性单克隆抗体可以区分这些病毒。普通人群中约80%的人存在多瘤病毒抗体。BKVN是指肾移植术后BK病毒在受者体内增殖,引起移植肾功能损害。国际上报道发生率高达1%~5.8%,成为肾移植领域遇到的一个新难题。国内有报道在肾移植术后BK病毒活动监测,有15%~30%肾移植受者体内病毒载量升高,其可用来监测BK病毒活动情况,但是没有在组织学水平来确诊BKVN。因而此例患者为国内首例在移植肾组织学水平证实的BKVN患者。
BKVN的高危因素和发病机制 BK病毒相关肾病发生的危险因素包括两个方面:大剂量强力免疫抑制剂(特别是FK506+MMF组合)和供者或者受者体内病毒激活。BKVN可能的发病机制包括:①来自于供肾或者受者体内潜伏病毒的激活;②在免疫抑制情况下,移植受者出现细胞免疫和体液免疫功能异常,可以导致病毒复制;③BK病毒对移植肾缺血再灌注之后,肾小管上皮细胞有特殊亲和力。因此移植肾在缺血再灌注的背景下,强力免疫抑制剂导致患者免疫力低下,体内或者供者带入的BK病毒激活,激活的BK病毒侵犯移植肾肾小管,引起小管炎,最终导致移植肾功能损害。此例患者移植术前已经应用大量免疫抑制剂治疗,术后免疫抑制剂浓度偏高。包括FK506浓度和术后监测的MPA AUC一直在较高水平,可能对于感染发生有一定的预测价值,特别是MPA AUC的更有价值,值得进一步探索。
BKVN临床表现和诊断 BKNV患者主要表现为肾功能障碍。偶尔也会合并输尿管梗阻和肾盂积水,也有导致膀胱炎的病例。部分病例并无特殊临床表现,在常规移植肾活检中诊断BK病毒肾病 也可以表现为病毒尿症, BKNV好发于移植术后12.5月左右。10%~60%的肾移植患者在接受抗排斥治疗过程中并发BK病毒感染常常表现为病毒尿症,应用聚合酶链式反应(PCR)监测血液和尿液中病毒载量有助于诊断BKVN,其准确性在50%左右。尿沉渣分析尿液中寻找到5个以上圈套细胞(decoy细胞)/HP即具有临床诊断价值。decoy 细胞指有BK病毒包涵体的脱落肾小管上皮细胞,能够反映泌尿生殖道有多瘤病毒复制。该方法结合临床可大大提高BKVN的早期诊断率,其敏感性达100%,但是其特异性低,适合进行筛查和治疗后跟踪随访。移植肾活检是诊断BKVN最可靠的手段。早期病毒主要侵犯肾髓质,随后侵犯皮质,直至病变弥漫分布于近端肾小管。BKVN的肾小管损害轻者引起刷状缘脱落,重者引起小管基膜脱落,光镜下可见典型的细胞核内病毒包涵体(图2),持续的小管坏死将引起肾间质纤维化、小管萎缩,最终导致肾功能减退。早期的肾小管损伤是可逆的,之后进展至慢性肾功能不全的不可逆阶段。因此肾移植后行定期活检有助于及时诊断BKVN,而在BKVN急性期改变与急性排斥难以区分,或者两者同时并存。可以对移植肾组织采用免疫组化法染色,可供选择的方法有SV40病毒T抗原或多瘤病毒T抗原试剂盒,后者特异性更强,如果小管上皮细胞核内着色阳性(图2),即可确诊BKVN。该例患者即通过特征性光镜表现、结合BKV T抗原免疫组化染色阳性确诊为BKVN。各种检查方法判断标准和价值列于表2。
BKVN的治疗 目前尚无特异性治疗方法,治疗BKVN的主要目标是清除病毒,保持移植肾功能,避免急性排斥反应。目前大部分学者主张减少FK 506/CsA等免疫抑制剂剂量或者转换免疫抑制治疗方案。
小剂量西多福韦(cidofovir) 西多福韦是广谱抗疱疹病毒药物。体外实验已经证实,西多福韦也可以抑制多瘤病毒的复制。但西多福韦的肾毒性限制了它在肾移植患者中的临床应用,目前推荐小剂量的西多福韦治疗BKVN 获得良好的效果,可以延长移植物存活时间。但是对于西多福韦的合适剂量、安全性,有待进一步大规模临床研究。
来氟米特(leflunomide) 来氟米特作用机制是干扰细胞代谢,具有一定抗病毒作用,尚需进一步证实。2005年Williams应用FK 506联用来氟米特治疗17例活检证实的BKVN。FK 506谷浓度控制在4~6 ng/ml,来氟米特首先5天100 mg/d,之后减为60 mg/d,来氟米特活性产物浓度控制在50~100 μg/L。经过治疗后血液和尿液中病毒载量逐渐降低,血肌酐保持稳定或者下降。而最近的一项研究对比了小剂量的西多福韦和来氟米特治疗BKVN,其中8例加用抗病毒药物西多福韦,11例加用来氟米特,经过60个月的随访,西多福韦组移植肾全部失功,而来氟米特组只有4例患者移植肾失功(P=0.09),显示了来氟米特具有较好的效果。我们对此例患者采用的治疗方案也来自于这两个方面的经验,其治疗效果有待随访观察。
雷帕霉素(sirolimus) 考虑到强力免疫抑制组合FK 506+MMF+Pred可能是导致BKVN的高危因素,因此有学者把上述免疫抑制方案转换为雷帕霉素+Pred来治疗BKVN。通过治疗后,BKVN患者最先是Decoy细胞消失,然后是体内病毒载量下降,最后SCr下降,肾小球滤过率(GFR)升高,由诊断时52 ml/min上升至67 ml/min,取得了较好的效果,免疫抑制方案转换后并没有带来急性排斥反应增加。
BKVN同时合并有急性排斥的治疗 患者同时合并有急性排斥和BKVN时,主张先予以大剂量皮质激素冲击治疗或抗淋巴细胞球蛋白等抗排斥治疗,随后予相应的抗病毒治疗或者转换免疫抑制剂。临床观察短暂的抗排斥治疗不会引起多瘤病毒的大量复制,血浆中检测的病毒载量也未出现剧增现象。因此其效果仍然较为满意。
BKVN监测与预防 近年来BKVN逐渐引起移植医师的重视。诊断方面目前极力推荐联合尿液细胞学检查及血清多瘤病毒-DNA载量的检测来监测病毒的活动。移植肾定期活检是早期确诊BKVN的重要手段。同时强调恰当地使用免疫抑制剂用量,定期监测免疫抑制剂浓度,避免免疫抑制过度。
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