拯救亲属生命从自我做起——关注亲属活体肾移植
2007/3/11
肾移植已成为治疗终末期尿毒症的一种理想手段，而尸体供肾是目前肾移植的主要来源。但是，随着每年新增的尿毒症病例数不断增加，以及器官来源有限，大多数病人只能在透析中慢慢等待。由此，肾移植的供需矛盾日益突出。
活体亲属肾移植是当前解决器官匮乏最重要的途径。1972年12月，广州中山医学院首次开展了我国首例活体亲属肾移植。目前，亲属肾移植是我国活体肾移植的唯一方式。
在欧美、东南亚等国家，亲属肾移植占相当大的比例。诸如，美国在2001年活体肾移植的比例已经达到52%；此外，在挪威，这一数据为40%、土耳其为80%、日本为60%、新加坡为45%，而中国则相形见绌。2004年，我国肾移植数量约有 7000例，活体肾移植的比例仅为4%。面对国内亲属活体供肾移植亟待发展的趋势，我们有必要对亲属活体供肾所面临的各个问题进行探讨。
亲属供肾有哪些优点
活体供肾是在不明显损害供者身体及未来生活质量的前提下，用手术方法取出自愿捐献者的一恻肾脏，体现了人类博爱和利他主义的崇高品质。根据活体供肾的来源和目的，活体供肾可以分为5类：①亲属活体供肾；②夫妻间活体供肾；③利他主义的非亲属供肾；④有偿的供肾；⑤赤裸裸的商业买卖活体器官。
其中，第4类、第5类是为法律所禁止的，因此，亲属活体供肾是最为可靠,也是最值得提倡的供肾方式。对于亲属肾移植，医务人员的术前准备尤其要仔细，确保亲属关系真实、供肾方自愿、且供受双方没有手术禁忌。
在亲属活体供肾移植术实施前，医生必须挑选组织配型最合适的供者，使供肾有良好的生理状况，并可根据患者情况，安排最合适的手术时间。对再次肾移植的病人来说，亲属活体供肾移植术是较好的选择。其优点具体表现在以下几个方面。
1.供受体双方相容性好组织配型的吻合程度是影响移植肾能否长期存活的主要原因。根据遗传学规律，在无血缘关系的人群中，人类组织相容性抗原相同的极少，父母与子女之间有一半是相同的；50％的同胞之间也有一半是相同的，完全相同或完全不同的各占25％。这也就是说，如果有5个同胞，则至少有2个同胞间的组织相容性抗原是完全一样的，在这两个同胞之间进行肾移植，几乎就像在同卵双胞胎之间进行器官移植一样，就能使移植器官得到长期存活。因此，选择组织配型好的亲属供肾，能降低排斥反应发生率。亲属健康的供体是肾移植的广大供肾源，供体不仅可以是父母(或兄弟姐妹)，甚至也可以是祖父母等年龄更长者。
2、提高了供肾质量供肾质量的好坏直接影响移植效果，其好坏主要取决于热缺血及冷缺血时间的长短。所谓供肾热缺血时间，是指供肾离体后，在0-4℃保存液灌注前的这段时间。冷缺血时间是指灌注后到被移植到病人体内的时间。活体供肾显著地降低了热缺血时间，最大程度地减少了缺血性损伤，保证了良好的供肾质量，使术后移植肾的早期功能能得到较好恢复。
3、免疫抑制剂用量减少、费用相对较低
组织配型相容性越高，排斥反应就会越少，服用的抗排斥药物也相应减少，从而降低药物对机体的副作用，受者的存活时间也就越长，甚至长期存活。值得一提的是，对于活体亲属供肾，医生可按受者的身体状况安排手术时间，受者无需长期等待供体而增加透析等治疗费用，甚至丧失移植时机。
对供者有哪些影响
从科学角度讲，活体肾移植是安全的，但活体供肾切取术是唯一对接受手术者没有益处的手术，术后，一旦供者遇到肿瘤等意外侵袭时，将面临肾功能不全或变成 “无肾人”的危险。因此，进行活体肾移植时，不但要尽可能保证手术成功，而且在供肾摘取前后，必须考虑供者的健康，始终要将供者的健康放在首位。
手术后长期随访，对供体来说是有必要的。医务人员应定期对供者的全身状况、肾功能进行评价。
★生理层面的影响：在健康人群中，单肾切除不会引起进行性肾功能减退，但活体供肾切除术是一个较大的手术，存在发生并发症的风险。因此，亲属活体肾移植应该在具备一定条件的医疗机构开展。
许多亲属顾虑，捐肾会对身体造成重创，无法正常劳动和生活。对此，中华泌尿外科学会委员、协和医院党委副书记、博士生导师曾甫清教授介绍，捐肾是安全的。一般而言，一个功能正常的肾脏足以满足人体正常生理需要，捐肾不会影响今后工作和生活。在协和、同济医院完成的100多例亲属间肾移植中，未发现对供者产生不良影响。
★心理层面的影响：随着亲属活体肾移植的广泛开展，供体良好的预后已有广泛报道。从总体上看，大部分供者持较为积极的态度，认为如果有可能，愿意再次捐肾，并将之看作非常有意义的事，借此提高自我价值。
但不可回避的是，少数供者存在较大的心理压力。1999年，明尼苏达大学器官移植中心对1984年到1996年实施肾移植手术的524例供者进行了随访，结果4%的供者对自己的供肾决定不满意或后悔，4%供者感到有压力，另有4%感到压力较重。虽然，这相对于亲属活体肾移植的优点来说微不足道，但对供者仍有一定程度的影响，医务人员应在术前将术后的危险性向供者交代清楚，加强其术前心理指导及术后心理疏导，减轻他们的顾虑。对受者有哪些影响从受体方面看，与非亲属肾移植相比，受者将面临更大心理压力，主要表现为受者对手术的成败更加担心，害怕亲属供者的身体因手术失败出现异常情况等。在心理上，受者不管手术成功与否，都会产生对供者亲属的由衷感激之情和不可回避的愧疚之情。
如果受者手术失败，对亲属肾移植的供者与受者均为一次残酷的打击，并可能使受者感到无法面对供者，从而产生轻生的念头。因此，医生必须全面衡量受者的身体状况及与供者的免疫相配情况，尽可能提高手术成功率。
亲属肾移植伦理学问题
即使是发生在亲属双方的肾移植，也牵涉许多复杂的伦理问题。
我国曾发生过这样的情况：兄弟两个，弟弟是痴呆，没有个人行为能力，靠哥哥养活着。哥哥需要肾移植，要求弟弟供肾,因为哥哥死了,弟弟也没人养。但是，医生不能接受这种情况下的捐肾行为，因为捐肾的前提必须是个人自觉、自愿,不能够受到家庭和社会的胁迫，显然，痴呆的弟弟无法达到这一要求。
目前，由于我国尚无器官捐赠的相关法律依据，在开展亲属供肾移植中，医生要做好供、受者的思想工作，并完善有关血缘证明、身份证明及公正文书等。医务人员在术前，应要求供、受者及其家属签署知情同意书，加强供、受者术前心理指导，使供者充分认识到捐肾后仍能维持正常的肾功能,使供者在完全自愿、理智的情况下作出捐肾决定。
友情提示：亲属活体供肾，因为涉及供者的安全，家属和供者本人均存在疑虑，因此，在我国推行尚存在一定障碍。因此，医务人员应严格选择供体，全面考虑供体的生理状况及心理素质，采取适当的手术方式,确保手术安全。同时，定期对供者进行随访。
肾移植中面临两大选择
1、供体选择要提高活体肾移植术受者的长期生存率,减轻供者的创伤程度，首先应选择有血缘关系的亲属自愿供肾，年龄最好在18至60周岁之间，但如果供者状况较好，年龄可放宽至75岁。不过，供者如有恶性肿瘤、心肌梗死、严重心律紊乱、糖尿病、肝炎以及其它慢性全身性疾病和过度肥胖者不宜供肾。
供受双方的年龄、配型吻合程度、移植前后高血压的控制等都是影响活体移植肾长期存活的独立危险因素，因此，医生应特别注意这些指标的评估。
2、左肾还是右肾在术前一定要对供体进行认真评价,保证供体各器官功能正常,特别要仔细评价供者双肾的情况,了解供肾血管的走向、分支，有无畸形、狭窄等。理想的血管条件是顺利完成手术、减少手术并发症的必要条件。
一般而言，医生主张把功能好的肾脏留给供者，摘取相对功能较差的肾脏。若双肾功能均正常，则选择左肾或右肾均可。有的医疗单位更多地选择右肾，是因为左肾一般较右肾大10%左右，这将给供体留一个功能储备较大的肾脏。移植右肾，加大了手术难度，由于右肾静脉较短，给肾脏的切取和植入手术带来较大的难度，但尽可能地保证了供者的安全。
夫妻间肾移植有趣现象
尽管夫妻之间没有血缘关系,但实际上夫妻供肾的手术效果却出奇的好。其效果好于无关活体供肾，接近亲属活体肾移植，这是为什么呢?对于这个奇特的现象，目前还无法用医学来解释,有人认为可能与夫妻长期生活在一起,产生一定的免疫耐受有关。夫妻之间尽管无血缘关系,但精子通过输卵管进入体内被吸收,经过多年也可影响双方的免疫应答。
目前，基于以下几点考虑，应大力提倡夫妻间肾移植:(1)等待尸体供肾的人数不断增加;(2)配偶供肾取得了良好效果，移植肾1年存活率高达90%以上，一半以上接受配偶供肾的患者，其术后平均寿命可长达14.5年;(3)配偶供肾动机强烈,超过父母给子女供肾动机;(4)就供者个人利益而言,配偶肯定比兄弟获益要大;（5）经验表明，配偶供肾与同胞供肾相比，更少引起受者精神方面的问题。