亲属活体肾移植的发展与现状
2007/4/13
肾移植是目前治疗终末期肾病的一种重要方法，但随着等待移植患者数量的增加，供者短缺已严重阻碍器官移植的发展。根据美国器官共享网的报告，至 2006年3月，美国等待肾移植的患者共65 707例，仅2005年全年新增加等待肾移植患者达29 176例，但只有9915例接受了尸体肾移植，有3617例死于等待中。这使得肾移植的焦点逐渐转向活体肾移植，特别是亲属活体肾移植。本文就亲属活体肾移植的发展和现状作一综述。
一、亲属活体肾移植的发展沿革
1954年12月，Murray等首次在一对同卵孪生兄弟问成功实施了肾移植，供者手术是医学史上第一次对一名健康个体施行非治疗性重大手术。术后移植肾功能良好，受者健康存活8年，后不幸死于心肌梗死。结果表明，无论对供者还是受者，单肾足以维持机体正常功能。但是，该手术必须对一个健康个体实施手术，而手术获益者并非其本人，加之手术的风险性，从而引发了伦理学方面的争论。
由于等待移植患者的数量不断增加，而供者器官缺乏，使得相当多的患者只能依靠长期透析来维持生命。无论是血液透析还是腹膜透析，都只是一种维持生命的暂时措施，不能替代肾脏本身的内分泌和代谢功能，而长期透析仍会产生多种并发症，如感染、肾性骨营养不良、心脑血管疾病、消化性溃疡、糖尿病、透析相关性淀粉样变及恶变等。有研究显示，移植前透析时间超过15年的患者，其存活率明显低于透析时间不超过15年者，但明显优于仅长期透析者，长期透析者肾移植后死于感染性并发症者是短期透析者的5倍，但在急性排斥反应发生率方面，二者问的差异无统计学意义。研究表明，透析时间不超过1年的肾移植患者，其移植物5年存活率较高。
为了缓解供需矛盾，移植工作者大力提倡活体器官捐献，供者包括亲属和非亲属。1959年和1962年Hamburger等先后成功完成了异卵孪生间活体肾移植和表亲间活体肾移植，2例患者均健康存活10余年。90年代以后，患者及移植肾的8年存活率明显较好。有研究表明，亲属和非亲属活体肾移植，术后移植肾的4年存活率均超过98％。美国器官共享网(UNOS)统计1995年至2002年施行的活体肾移植，受者1年和5年存活率分别为97.6％和 92.5％，移植肾1年和5年的存活率分别为94.4％和78.7％，远高于尸体肾移植。
二、亲属活体肾移植的优缺点
1．亲属活体肾移植的优点：(1)由于亲属活体供者的生物学特点和较好的组织相容性，可获得更高的人/肾存活率。UNOS统计了1995年至1998年 30000余例肾移植患者移植肾的10年存活率，供者为HLA一致的双胞胎者(1581例)存活率最高，达81％；其次为非亲属活体供者(1704例)，存活率为67％；亲子间活体移植(2428例)及尸体肾移植(26 178例)的10年存活率分别为62％和50％。(2)排斥反应的发生率低。研究显示，非亲属活体供肾移植排斥反应的发生率为34％，亲属活体供肾移植为 13.2％，而尸体肾移植排斥反应的发生率高达60％左右。较低的排斥反应发生率可使患者免遭大剂量免疫抑制剂的冲击，且并发症较少。(3)移植肾热缺血时间明显缩短。(4)透析时间短。由于亲属活体肾移植不需要等待供者，相应缩短了移植前透析的时间，有利于临床疗效的提高。(5)优先选择、从容安排手术时间。这可降低患者的治疗费用，提高其生活质量。
2．亲属活体肾移植的缺点：(1)在一个健康者身上完成一次损害过程，为其带来了一系列可能的并发症风险。(2)可估计到的医疗风险。(3)医疗费用负担。(4)美容方面的考虑，主要是在供者身上留下巨大的手术瘢痕。但随着腹腔镜技术的临床应用，这一问题已得到一定程度的改善。(5)有关伦理学与心理学方面的问题。
三、供者的选择
1．伦理学方面的争论：亲属活体器官移植的供者主要是父母和兄弟姐妹。活体供肾移植必须关注供者的风险问题，如果活体肾移植较之尸体肾移植没有或仅有很小的优势，而又可能为供者带来伤害，则是不可接受的；如果受者的生命和健康可以通过别的方法得以挽救，供者更愿意保住自己的器官。出于对手术安全性及自身健康的担心，并不是每一个合适的潜在亲属供者都愿意捐献他们的器官。因此，术前对供者应单独进行谈话，详细告之有关潜在的短期和长期手术风险，进手术室前的再次确认被认为是必须的。Karrfelt等对67例亲属活体器官移植的问卷结果显示，器官捐献增进了供、受者之间的感情，没有供者对捐献器官后悔，并表示愿意再做同样的事，尤其是父母作为供者，伦理学及心理学问题不是主要障碍。但无论是否能成为供者，他们都更希望在移植前后得到更多的心理方面的支持。
2．供者的安全：供肾切取术不可避免地伴随着一些手术相关风险及并发症的可能，一般来说，重要并发症发生率很少超过2％，严重的心理后遗症也非常少见。短期风险主要包括肺不张(7.4％)、切口感染(4.3％)、气胸(1.5％)、出血(O.9％)、肺炎(0.9％)、切口血肿(0.6％)、尿路感染 (0.3％)及手术死亡(0.03％)等，长期风险主要涉及手术对供者肾功能及血压的影响。2004年阿姆斯特丹活体肾移植国际论坛的研究报告中指出，活体供者术后的肾功能与对照者(健康兄弟姐妹)相比，差异无统计学意义，二者高血压及蛋白尿的发生率相似，表明健康活体供肾不会增加肾功能衰竭的风险。 Matas等的研究也得出类似结论，多数供者并没有受到器官捐献的影响。
尽管供肾切取对供者是比较安全的，但对一个健康个体实施非治疗性的侵袭性手术，仍然违背了医学伦理学上的绝对无害原则。因此，术前对潜在供者进行严格的评估和筛选是必要的。评估包括两方面内容，即医学和心理学方面。医学方面主要包括供者的一般健康状况、移植常规检查、肾功能及供肾影像学检查，特别是双侧肾动脉检查对供肾的选择及降低手术风险至关重要。以往的检测方法主要有超声波、尿路造影和肾动脉造影，但CTA和磁共振血管成像(MRA)较之有更全面、清晰、立体的图像，更有利于发现一些肾动脉副支及选择手术方式，且为无创性检查，减少了并发症，避免了造影后的特殊护理，已逐渐成为临床首选。MRA不存在放射线对人体的不良影响，CTA用于不能耐受核磁影响的患者，MRA和CTA的评估价值是相仿的，但当二者的结果不一致时，Moritz等建议最好取消供肾计划。心理学方面评估主要包括供者的精神心理状态、对器官捐献及对潜在风险的认识。移植前供者常见的情绪反应有积极的而不受外界干扰的捐献意愿、矛盾的心理和对手术的担忧争。充分细致的心理评估对移植手术的成功及供、受者术后的恢复具有促进作用。
3．腹腔镜供肾切取：传统的供肾切取方法是经后腰部第11肋间或第12肋切口的开放性手术，手术需切除部分12肋，并留下一个较大的伤口。术后供者痛苦大，恢复期较长。许多潜在供者出于对大手术的恐惧和美容方面的考虑，不愿或不敢捐肾。腹腔镜技术的出现消除了供者的担忧。第1例腹腔镜供肾切取术开始于 1995年。腹腔镜切取供肾具有一些潜在的优势，如减少了供者的并发症，缩短了住院时间。Brown等的研究表明，腹腔镜组与开放手术组相比，平均手术时间分别为234 min和208 min，平均失血量分别为114 ml和193 ml，平均住院时间分别为3.5 d和4.7 d，腹腔镜组供肾平均热缺血时间为2.8min，两组术前及术后1 d、5 d和1个月血肌酐水平的差异无统计学意义，腹腔镜组和开放手术组受者输尿管并发症的发生率分别为2％和6％，差异无统计学意义。Waller等的研究也得出类似结果。表明腹腔镜活体供肾切取术可显著减轻供者术后的疼痛及不适，术后留下的疤痕小，使供者能更快地恢复，因此可替代开放性供。肾切取术。最近，出现了一种新的腹腔镜供肾切取术式，即手辅助腹腔镜供肾切取术，此术式需经腹以手辅助，简化了解剖，确保了手术的安全。
4．供、受者性别的不平衡：Kayler等对1964年至2000年所施行的1035例亲属活体肾移植进行调查分析，发现女性供者占了55％以上，而男性受者占57％，这还不包括夫妻间肾移植。因此，未来亲属活体肾移植应确保更多的女性患者得到治疗，鼓励更多的男性成为供者。2004年阿姆斯特丹活体肾移植国际论坛提供的数据也显示了相似的结果，女性成为主要的活体供者，约占总数的65％。
5．边缘供者：为了尽可能地增加供肾来源，有中心把目光投向了边缘供者——高龄供者和青少年供者，并取得了不少成功经验。Hadjiyannakis等在一组280例亲属活体肾移植的研究中发现，供者年龄与移植肾5年存活率无统计学相关性。Ivanovski等也报道了一组年龄在65岁以上的老年活体供者，该组年龄(69±4)岁，最大81岁，其受者的移植肾1年、3年、5年存活率分别为88.O％、79.2％、68.O％，年轻供者组分别为 90.2％、82.4％、74.O％；高龄供者组有6例受者术后发生移植肾功能恢复延迟，而年轻供者组中仅1例发生移植肾功能恢复延迟，所有供者均未发生严重并发症。说明尽管高龄供者组的移植效果较年轻供者组差，但高龄供者仍可作为缓解目前器官短缺的一个重要途径。至于未满18岁的青少年是否可作为移植供者，目前仍存在争论。多数中心认为，假如供、受者为同卵双胞胎，且没
有合适的替代供者，则可以采用。研究表明，儿童单肾切除的长期风险非常低。但对于非同卵双胞胎间的移植，由于移植效果往往较同卯双胞胎问移植差，加之供者的手术风险，因此应慎重。在美国仅有21％的中心采用。
6．亲属供肾交换计划：目前，虽然具有捐献意愿的亲属供者逐年增多，但术前血型或淋巴细胞毒交叉配合试验结果常常不符合肾移植要求，导致患者失去了手术机会。UNOS设计了一个全新的器官交换系统，允许活体供者间或是活体供者与尸体供者间进行器官交换移植。交换的过程如下：如活体供者的器官与受者不能很好地相容，则供者可将器官提供给尸体器官移植等待名单上的另一受者，同时由尸体器官库提供一个合适的器官优先给该活体供者的原受者。虽然这种交换方式从免疫学上可能不如亲属之间的肾移植，但是通过配型可以很大程度上减小了这种差异。通过交换，一来可以使患者缩短了透析的时间，二来可以从容进行术前准备，减少术中热缺血时间和冷缺血时间。国外有研究表明，这一创新的分配系统增加了器官资源，在减少等待移植名单上患者人数的同时，也减少了不适合受者的人数，从而使疗效得以提高，值得国内肾移植临床医师借鉴。
四、受者疗效的评估
大量研究表明，亲属活体肾移植的疗效明显优于其它肾移植类型。亲属活体肾移植后的排斥反应及常见并发症(如感染、血管并发症等)的发生率较尸体肾移植低。 Knight等对296例肾移植资料进行回顾性分析，显示亲属活体肾移植组移植肾的5年存活率为90％，而尸体肾移植组为88％；若早期发生急性排斥反应，亲属活体肾移植组移植肾的5年存活率为73％，尸体肾移植组为40％。另有资料表明，亲属活体肾移植的长期效果大大好于尸体肾移植。 Leivestad等报告，HLA一致的兄弟姐妹间肾移植，发生排斥反应的风险最低，移植物存活率最高，移植肾半寿期为30年。
五、环孢素A(CsA)撤除的风险和益处
亲属活体肾移植的免疫抑制治疗方案与尸体肾移植没有差别，绝大多数中心仍采用以钙调磷酸酶抑制剂(如CsA和他克莫司)为主的三联治疗。但出于经济方面的考虑及对CsA肾毒性的担忧，加之亲属供。肾在免疫学上的天然优势，有中心对亲属活体肾移植受者试行CsA撤除方案。Peddi等的研究表明，CsA的免疫抑制作用对移植物的长期存活并未表现出应有的优势，移植肾的10年存活率与不用CsA者的结果相似，且长期应用CsA所造成的肾毒性也影响了移植肾的长期存活。他们对HLA一致的亲属活体肾移植中46％受者成功撤除CsA。但必须指出，如起始治疗没有应用CsA，则术后急性排斥反应的发生率较高(占 47％)。Dubey等的研究也表明，亲属活体肾移植术后早期(移植后9个月)撤除CsA与急性排斥反应风险及随之而来的慢性排斥反应发生相关，缓慢的撤除CsA(1年后)是比较安全的，比长期低剂量CsA治疗更经济。
六、我国亲属活体肾移植的现状
1972年12月，中山医学院附属第一医院外科成功施行我国首例亲属活体肾移植。至2005年底，全国共施行亲属活体肾移植539例，其中华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所突破100例，是目前国内完成最多的单位，所有结果均与国外同期报告结果类似。
摘自：新肾网