移植中心 - 移植优势

器官新来源:卫生部和红会建构器官捐植体系
2012/9/10

     器官新来源

    为在3年-5年内改变以死刑犯器官为主要来源的现状,目前卫生部和中国红十字会主导建构的器官捐植体系,是“对中国几十年器官移植潜规则的一次最大的全面触碰”

  中国卫生部联手红十字会,正在努力建立一个有可信赖器官源的人体器官捐献和分配体系。

  在2012年,山西、安徽、重庆三地被纳入人体器官捐献试点。至此,试点省市总数已超过全国一半省份,达到19个。今年7月6日,一个全新的事业单位——中国人体器官捐献管理中心(下称器捐管理中心)获批设立。随后7月10日,国务院发布《关于促进红十字会事业发展的意见》,将依法开展遗体、人体器官捐献正式纳入红十字会工作范畴。

  器官移植执业医师注册系统则最早在今年底完成,之后一旦发现具有移植资质的医生弄虚作假,即吊销其执照,实行“零容忍”。

  正在修订的《人体器官移植条例》(2007年颁发),也将首次涉及敏感的器官来源问题,一个符合伦理的、可持续发展的器官来源有望出现在修订案中。

  8月22日,卫生部主管官员在工作会议上称,这将是“对中国几十年器官移植潜规则的一次最大的全面触碰”。前提是,必须有一个庞大而缜密的体系来支撑。

  而这一体系如能成功运作,不但有望解决一个重大的医疗问题,亦可扭转国际社会对中国人权的看法。

  黑市嚣张,来源谋变

  中国需要器官移植的病人数量超过150万,记录在案的器官移植手术每年约1.1万例,供需比例高达1:150,悬殊之大,使得中国成为器官市场供求最为紧张、最不平衡的国家。

  这一现实的恶果便是器官黑市的泛滥。非法进行的移植手术由于未纳入登记,因此无法统计在内。但从近两年公安部对器官非法买卖的严打中可窥见,这一黑市已经形成规模,层级清晰,协作有序,尤其是黑市交易已经渗入到正规医院。截至2012年8月,已知有50名左右的医护人员涉案,随着案件侦查的深入,这一数字可能进一步扩大。

  《财经》记者获得的一份卫生部内部报告指出,这一黑市呈现出几个特点:一是在基层,器官的摘取和移植手术往往在非医疗场所进行,由于医疗条件的“山寨化”,无论供体和受体,都冒着巨大的风险。

  第二个特点是,一部分大型医院非法自行开展器官移植手术。比如浙江省人民医院,在没有资质的情况下开展三例移植手术,并在媒体上公开宣传;海南省人民医院违规开展移植手术13例,被海南省卫生厅查处。

  三是透过互联网等平台,包括涉案的医疗人员在内,器官移植的供受体、黑中介和涉案的医疗人员,构成了一个紧密的利益共同体。

  与器官黑市的泛滥相伴生的,是过度依赖死刑犯器官。死刑以及死刑犯尸体利用问题,也伴生出人权议题。由于相关法律空白,这一器官来源的伦理性和合法性遭受越来越大的质疑。另外,近年来,通过死刑复核权回收、减少死刑罪名等方式,减少死刑的努力有了长足的进步。但逻辑的必然是,死刑数量的下降引发器官来源的减少,从而使得中国的器官来源进一步短缺。

  《财经》记者获悉,目前针对死刑犯尸体利用问题,最高法院与卫生部正研究制定相关规范。此外,正在修订的《人体器官移植条例》将明确器官来源,即必须有一个符合伦理的、可持续发展的器官来源。

  所谓“符合伦理、可持续发展的器官来源”,即自愿捐献的人体器官。过去两年多以来,卫生部和中国红十字会牵头在全国推广的器官移植捐献试点工作正是对人体器官捐献和人体器官移植两个体系的训练和探索。一个围绕自愿捐献器官的体系从无到有,已经有了雏形。

  来自红十字会系统内部的统计显示,截至2012年8月20日,19个人体器官捐献试点省市已实现捐献382例,大器官捐献1039例(。被捐赠的器官流向了98家移植定点医疗机构,其中排在前五位的分别是中山大学第一附属医院、浙江大学第一附属医院、天津市中心医院、中南大学附属湘雅医院、西安交通大学第一附属医院。中山大学第一附属医院则是唯一获得器官捐献数过百例的医院,共有112例。

  尽管这一数字尚不能和死刑犯器官相比,但这是一个可信赖的开始。

  五大体系,重构捐植

  一个完善的器官捐献和植入系统囊括了志愿者登记、评估、获取、分配和术后随访多个环节。

  中国器官捐植新体系的构架主体将是医疗卫生系统,中国红十字会分担了一部分职能。从试点城市可以看到,新架构的第一个体系是由各级卫生行政部门主导的器官移植监管工作体系,主要职责是包括器官移植的准入、器官移植的规范,以及日常的监管工作;第二个体系就是人体器官移植临床服务体系。目前全国共有164家医院取得了器官移植资质,可以提供移植服务。

  四大器官移植的科学登记系统是第三个体系。器官移植项目主要分为心、肝、肾、肺四种器官,各自已拥有登记系统,即目前由卫生部负责的肝移植科学登记、肾移植科学登记等,其中,以肝移植科学登记系统最为成熟。

  卫生部将在医院管理权限、标准制定权限和资质审定权限方面具有行政权。红十字会系统尽管没有行政权力,但它对这些医院拥有一定的监督权,这164家医院的协调员全部以红十字会的名义在医院开展工作,中国红十字会将会给予“总会定点医院”的牌号。

  这些医院,以及具有DCD(心脏死亡器官捐献)移植资质的医院都必须遵守一个上报管理制度,即在开展任何器官移植后,72小时内都要按照标准向四大科学登记系统来进行投报。

  第四、第五体系,亦是最为敏感的一层——人体器官捐献体系和人体器官移植分配与共享体系,这由卫生部、中国红十字会共同负责。其中,最受关注的当属分配与共享系统。

  目前操作暴露出的问题是,开展器官移植的医院在实施过程中,工作流程与技术规范仍然相当混乱。在多位医院院长看来,如果不能确保公平、公正、公开的分配,这一系统的生命将遭到毁灭性打击。因为人们不愿意捐献器官的主要原因,除了社会习俗外,还担心自己的器官可能会被用于寻租。如何杜绝富人和有权势的人插队,将是分配共享体系最大的挑战。业界亦认识到“有公平的分配,才有更多人愿意捐赠器官”。

  中国器官分配与共享系统的首席设计师王海波称,这是确保合适的器官分配到合适受者的关键。

  在新的体系下,一次成功的器官移植要经过五个步骤:首先是公民心脏死亡遗体器官捐献,在器官获取组织获取捐献器官后,再通过中国人体器官分配与共享系统(COTRS)获得器官分配与共享,然后进行器官移植,之后再进行科学登记。

  根据卫生部和红十字会的设计,中国人体器官捐献体系(CODS)由国家和省(区、市)两级人体器官捐献组织机构构成。

  这一体系并非另起炉灶,而是透过遍布全国的300家红十字会,目的正是借助红十字会系统的全国性网络。

  7月6日成立的中国器捐管理中心,是一个财政补助的事业单位。在其成立之前,天津红十字会已打了头阵,设立了首个地方的器官捐献管理中心。器捐管理中心的具体职责,是负责器官捐献的宣传动员、报名登记、捐献见证、公平分配、救助激励、缅怀纪念以及信息建设等工作(见图2)。

  该中心由卫生部和红十字会共同向中编办申请设立,这是第一个国家层面的器官捐献管理机构,由红十字会管理,其负责人将由卫生部官员和红十字会领导担任。目前其已获得16个事业单位人员编制,而且可以根据项目继续聘用。

  根据卫生部和红十字会的设计,器捐管理中心在卫生部人体器官移植技术临床应用委员会的领导下,将164家有器官移植资质的医院和取得心脏死亡器官捐献移植资质的医院作为成员单位。这些医院内设的器官获取组织将直接受国家器捐管理中心的领导。

  除此之外,器捐管理中心还将吸纳医疗专家、伦理学专家、律师和媒体人士参与。

  这一结构极具中国特色。在欧美等发达国家,器捐管理中心都是非政府组织(NGO),没有行政部门参与。《财经》记者了解到,卫生部曾经考虑由北京大学附属医院负责,并由中国医院协会协调,但这一设想结构遭到其他医院抵制。

  卫生部将此视为没有行政权保障的结果。因此,新的设计变更为由卫生部和红十字会共同参与,利用后者的资源分配网络和前者的行政管理职权,使这一机构发挥作用成为可能。

  此外,国外的器捐管理中心并不包含其监管对象,而中国器捐管理中心的设计中,为了调动医院的积极性,将有资质的医院纳入为成员单位。

  器官获取独立,器官分配评分

  一个独立的器官获取组织将是中国器官捐献体系建设中的下一个阶段目标。

  中国红十字会党组书记赵白鸽在今年3月举行的器官捐献试点总结会议上曾表示,在法律、机构以及人力保障问题解决之后,将在全国推广器官捐献,真正独立的器官获取组织也将建设起来。

  器官获取极具技术性。器官获取组织类似于医疗机构,目前附属在各移植医院。其成员包括移植医生,但移植并不在器官获取组织职责范围内。器官获取组织主要功能是尽可能获取更多器官,发现更多潜在捐献者,确保实现捐献,但并不负责器官分配。

  2011年7月1日,国内首家器官获取组织在广州军区广州总医院挂牌。该医院肝胆外科主任霍枫曾如此解释器官获取组织:患者即将死亡或已经死亡的情况下,医院必须以最及时的方式通知器官获取组织,由其专家确认患者是否为医学上合适的供者;另外医院必须与器官获取组织合作,确保为愿意捐献器官的潜在供者及家庭提供捐献机会。

  但新结构的器官获取组织是否能够真正发挥作用,仍有待观察。有专家认为,在现有情况下,作为一种过渡,器官获取组织分散在164家医院里面,是目前比较现实可行的操作方式,但不是长久的方式。真正的器官获取组织应独立于所有医疗机构。

  上游是捐献体系,下游是移植体系。捐献和移植是连续的过程,人死后数分钟内即取出器官,送往移植医院进行移植。红十字会的协调员进行现场见证。卫生部于2010年12月印发了《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植核心政策》,同时开发出器官分配与共享计算机系统。到2011年4月13日,中国完成了首例依据统一的国家器官分配政策、利用中国器官分配系统进行的器官分配。

  中国的器官分配与共享系统仿效美国的器官分配打分系统,根据包含受捐者的地理位置、年龄、医疗紧急度等多种因素在内的评分系统。如此可以帮助找到合适的受捐者和捐献者,而医生仅根据临床经验并不能客观评价。王海波称,这是一个严谨的程序,器官分配只能由分配规则决定。

  不过在实践中,中国的捐献实际上并非完全依赖分配系统。

  一次器官分配涉及8个到14个机构,是器官捐献医院、器官获取组织、移植医院、地方卫生部门、红十字会和国家层面机构等多方机构参与的过程,在分配之前,没有人知道器官将分配到哪里。监管机构如果发现有作弊可以强制终止分配过程。

  在今年6月接受媒体采访时王海波承认,目前仅60%的器官移植来自该网络,其余40%则为医院自行分配。

  王海波对《财经》记者分析,这个分配系统是新生事物,一些医生和医院对此系统不够重视,也不熟悉,甚至认为该系统仅具数据上传功能,他们需要培训方能熟悉系统。

  目前,卫生部正准备强制医院使用这个系统。

  完善配套措施,行政壁垒待破

  这一涉及广泛的体系要成功,搭建一个覆盖全国的信息化网络必不可少。

  中国器官获取与移植监测网络主要由中国人体器官分配与共享系统、中国器官移植科学注册系统和非本院移植受者随访登记系统等组成。该系统为器官溯源提供了数字化依据,尤其是器官的来源和去向均在系统中得以体现,对于患者安全以及监管都必不可少。

  今年2月,王海波在《中华移植杂志》(电子版)撰文阐述了中国器官获取与移植监测网络。该网络将为卫生行政部门完善监督管理、医院提高自身服务质量提供数据依据,系统囊括了器官获取、器官移植、受者随访、社会举报、医师注册等主要环节。

  监测网络是信息资源的共享平台,它能将分散存储的信息与数据进行整合,为长期困扰器官移植界的复杂问题提供循证的解决方案。与之相对应的是,传统的器官捐植决策行为仍以医生主观判断和专家意见为主要依据,甚少采用系统评价和证据支持。

  王海波表示,如果有医生在该系统中作弊修改数据,那么系统将保留其操作痕迹,如此提高造假成本,且被发现的可能性很大。此外,一旦发现有人作弊,将立刻取消医师资质。

  王海波说,下一步的系统建设将涉及捐献志愿者的登记系统。

  资金来源是另一个重要配套因素。2012年,中国红十字会向财政部申请了4300多万元的彩票公益金,计划首先投入380多万元建立器官捐献平台,通过这个平台的建设和卫生部现有的分配系统共享。

  除了申请政府资金外,有关部门打算重启人体器官移植基金会,以获得社会捐赠。

  另外,如何在省级以上红十字会设立人体器官捐献救助基金也在探索中,以便给予捐受双方必要的人道救助。这一问题一直颇具争议,在人道救助与形成交易中应有一个明晰的道德、伦理界线。如何来界定救助金额也是令红十字会颇为挠头的问题,红十字会甚至避免使用“经济补偿”的说法,而称之为救助。

  红十字会的负责人在一次内部会议上甚至希望,卫生部在核准医院器官移植资质时需考虑医院是否愿意为人道生命救援做贡献。北京协和医学院相关专家则提出,医院不是慈善机构,相关的费用和救助金只能来自基金会。

  打破部门间的壁垒是器官捐献颇费周折之处。2012年3月,浙江省红十字会、省卫生厅、省公安厅下发《关于道路交通事故受害人死亡捐献人体器官的若干意见的通知》,要求在发生人员伤亡的交通事故时,交警部门须通知卫生部门和红十字会,并协助动员自愿无偿捐献。

  使交通事故成为器官的重要来源,一直是浙江省红十字会努力达成的愿景。浙江省红十字会还与民政部门达成协议,捐献后逝者将获得无偿的殡仪服务。

  此外,浙江还成立了以红十字会为主导的评估小组,红十字会发现潜在的捐献者后,进行宣传动员,让由医学专家成立的评估组对这个案例是否适合捐献进行评估,之后,再进行医学和法律方面的鉴定以决定器官到哪些医院、捐献给谁。

  尽管浙江模式有成功先例,但是全国范围内的合作仍难以开展,开发交通事故亡者这一来源仍只是卫生部的设想。在卫生部与红十字会召开的一次内部会议上,有与会者建议,目前全国交通事故每年造成9万-10万人死亡,在修订《人体器官移植条例》以后,在所有驾驶员中推广捐献协议,10万人中若有1万人签订了,就是一个可观的数字。

  但此建议要在全国建立广泛的合作体系,尚需要更多的行政资源。与行政化问题相关联的,是部门壁垒难以打破。黄洁夫曾表示,与民政、公安、税务等部门的协调,也将是决定整个体系成败的关键。

  一般而言,省级红十字会相当于副厅级机构,而公安厅、民政厅均为正厅级,相关工作需要更高部门协调。一位省级红十字会人士对《财经》记者表示,部门协作需要在国家层面进行“顶层设计”,也需要省级领导的鼎力支持。如广东省虽然开展器官捐献较早,捐献案例较多,但没有形成流畅的部门协调机制,不容易起到示范作用,难以在全国推广。

  即便是卫生部和红十字会的合作,在地方上的实行也需要磨合。一位地方医院院长表示,器捐管理中心运行中遇到许多问题,医院不知道该向卫生部门汇报,还是向红十字会汇报。实践中,器官的捐献、获取和移植,往往是医院在混乱、无序中完成的。

来源: 《财经》杂志

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